Plusieurs maladies intra-abdominales peuvent se présenter sous une forme identique à celle de l’ischémie mésentérique. Donc, la clé du diagnostic réside dans un degré élevé de suspicion clinique. Les patients qui ont une ischémie avancée se présentent avec une péritonite diffuse, sont en état de choc et souffrent de dérèglements métaboliques graves. Il est clair qu’un événement catastrophique s’est produit chez ces patients. Toutefois, l’ischémie n’est que l’un des diagnostics possibles. Dans la plupart des cas, ces patients seront envoyés en chirurgie et, lorsque le diagnostic n’a pas été confirmé avant l’opération, il deviendra évident au moment de l’opération. Souvent, ces patients ne peuvent pas être sauvés; la mortalité se situerait entre 70 % et 90 %. Il faut souligner que l’ischémie précoce est beaucoup plus difficile à diagnostiquer chez un patient. Sachant que le taux de mortalité est très élevé aux stades avancés de l’ischémie, les meilleures garanties de guérison pour le patient atteint de cette maladie dépendent d’un diagnostic et d’un traitement précoces.

Le patient type est âgé de plus de 50 ans et a souvent des antécédents de cardiopathie ischémique et de maladie vasculaire périphérique. Aux stades précoces de l’ischémie, le patient se plaint de douleurs abdominales intenses  (dues à l’angiospasme) en l’absence de signes péritonéaux. Les cliniciens ont décrit cette situation par l’expression « douleur sans commune mesure avec les signes physiques ». D’autres symptômes non spécifiques tels que nausées, vomissements et modifications des habitudes intestinales peuvent être présents, mais ne sont généralement pas très utiles pour le diagnostic.

4.2.1 ANALYSES DE LABORATOIRE

Il n’existe malheureusement pas de marqueur sérique fiable de l’ischémie intestinale précoce, bien que de nombreuses études aient cherché à trouver un tel marqueur biochimique. La créatine kinase, la phosphatase alcaline, la lactate déshydrogénase, la diamine oxydase et le phosphate inorganique font partie des marqueurs biochimiques qui ont été examinés. Tous ces marqueurs seront anormaux au stade avancé de la maladie, mais leurs changements au début de l’ischémie sont trop variables pour être de quelque utilité en clinique.

Quoique les modifications biochimiques associées avec l’ischémie intestinale avancée ne soient pas spécifiques, on peut s’attendre à une leucocytose. À cause de la déperdition de liquides dans l’abdomen, on a souvent observé des perturbations électrolytiques et des anomalies de la fonction rénale découlant de la déshydratation. Il peut également survenir une hyperamylasémie après le passage de l’amylase de l’intestin ischémique à la cavité abdominale, ce qui permet son entrée dans la grande circulation par la suite. Dans certains cas, cette hyperamylasémie peut être faussement interprétée comme un signe de pancréatite. Enfin, au stade avancé de l’ischémie, l’analyse des gaz du sang révélera généralement une acidose métabolique.

4.2.2 EXAMENS RADIOLOGIQUES

Les premiers examens radiologiques visent à éliminer d’autres causes de douleur abdominale et de péritonite. Tous les patients devraient subir une radiographie abdominale en position debout et couchée sur le dos. Bien que ces radiographies puissent appuyer un diagnostic d’ischémie, notamment par l’observation d’un épaississement de la paroi intestinale et d’images « en empreintes de pouce », leur but principal est d’exclure une perforation d’un viscère ou une obstruction intestinale. Dans de nombreux centres médicaux, on a recours à la tomodensitométrie comme examen de première intention pour les patients souffrant de douleurs abdominales. Plusieurs marqueurs d’ischémie ont été décrits par des radiologistes ayant des connaissances spécialisées en tomodensitométrie, entre autres l’épaississement de la paroi intestinale, l’oedème de la muqueuse, la pneumatose et la présence de gaz dans les veines porte et mésentériques. Par injection de grandes quantités de produits de contraste dans les veines périphériques, l’occlusion des veines et des artères mésentériques peut maintenant être mise en évidence chez certains patients. Bien sûr, bon nombre de ces indices ne sont pas spécifiques et actuellement nous ne recommandons pas l’usage de la tomodensitométrie pour le diagnostic de l’ischémie intestinale. Toutefois, cet examen peut être utile pour exclure d’autres processus morbides intra-abdominaux. Par exemple, il peut être difficile de distinguer une pancréatite aiguë d’une ischémie intestinale sur la base de l’examen clinique. Toutes les deux peuvent s’accompagner d’une hyperamylasémie ou d’une péritonite. C’est une situation où une tomodensitométrie abdominale peut s’avérer utile pour exclure une inflammation rétropéritonéale.

L’échographie combinée avec un examen Doppler du débit sanguin du réseau splanchnique artériel et veineux est maintenant utilisée dans certains centres pour le dépistage de l’ischémie d’origine mésentérique. Notre expérience personnelle de cette technique est limitée et le rôle exact qu’elle sera appelée à jouer n’est pas clairement défini. Des résultats expérimentaux obtenus dans un modèle d’ischémie utilisant des lapins laissent entrevoir que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pourrait également être d’une grande utilité pour le diagnostic de l’ischémie d’origine mésentérique. Il est certain que des anomalies artérielles et veineuses de même que l’importance de la circulation collatérale peuvent être documentées chez certains patients par IRM. Toutefois, une plus longue expérience clinique sera nécessaire avant que cette technique puisse être complètement évaluée.

L’angiographie demeure la norme pour le diagnostic de l’ischémie d’origine mésentérique (figure 3) et, comme il est dit plus loin, elle peut jouer un rôle important dans le traitement de ces patients. Nous sommes convaincus que tous les patients chez lesquels une ischémie intestinale d’origine mésentérique est soupçonnée devraient passer une angiographie pour qu’on puisse confirmer le diagnostic et planifier le traitement. Chaque fois que c’est possible, cette démarche devrait être adoptée même chez les patients qui ont une péritonite. On a souvent tendance à envoyer ces patients directement en salle d’opération sans faire d’angiographie. Ils doivent être traités rapidement mais une angiographie peut s’avérer bénéfique malgré le court délai qu’elle impose. En plus de servir à reconnaître les patients qui pourraient avoir besoin d’une embolectomie ou de reconstruction vasculaire, elle permettra de traiter les angiospasmes au cours de la période périopératoire. Cette ligne de conduite thérapeutique exige deux choses. Premièrement, pour que le traitement soit efficace, un radiologiste spécialisé dans les techniques invasives doit être disponible en tout temps et il doit y avoir un système permettant le fonctionnement de la salle d’angiographie dans un bref délai. Deuxièmement, le médecin doit réaliser qu’il faut s’attendre à un nombre appréciable de résultats négatifs avec ce faible seuil pour l’angiographie.

4.3.1 RÉANIMATION ET ÉVALUATION

Il est important d’insister sur le fait que si un diagnostic d’ischémie mésentérique est soupçonné, l’examen et le traitement subséquent doivent être efficaces et énergiques si l’on veut diminuer la morbidité et la mortalité. Le traitement initial pour tous les patients est la réanimation. La réanimation nécessaire varie énormément selon le degré et l’étendue de l’ischémie. Ainsi, l’ischémie précoce nécessite peu de réanimation, alors que les patients dont l’intestin est infarci pourraient avoir besoin d’être admis aux soins intensifs et mis sous surveillance par des techniques invasives. L’insertion d’une sonde de Swan-Ganz pour la surveillance de la pression centrale peut être d’une grande utilité dans la réanimation du patient en état de choc qui a aussi une cardiopathie sous-jacente. Il faut garder à l’esprit que, chez les patients qui ont un infarctus intestinal étendu et avancé, une « stabilité » complète peut ne jamais être atteinte et que, par conséquent, l’examen et le traitement doivent commencer sans délai. Toutefois, une « instabilité » qui persiste est, sans le moindre doute, un mauvais présage. D’une manière générale, on devrait éviter les vasopresseurs pour maintenir la pression sanguine parce qu’ils peuvent accroître le degré d’ischémie intestinale. Le rôle des antibiotiques n’est pas clairement défini. Notre règle est d’administrer aussitôt que possible un traitement antibiotique à large spectre aux patients qui font une péritonite. En l’absence de péritonite, les antibiotiques sont employés au cours de la période périopératoire si l’intervention chirurgicale s’avère nécessaire.

L’algorithme de traitement que nous recommandons est présenté dans la figure 4. Essentiellement, les patients sont divisés en deux groupes : ceux qui font une péritonite et ceux qui n’en font pas. Bien que tous les patients ayant une péritonite doivent subir une laparotomie, le traitement précis pour les deux groupes de patients sera dicté par les résultats de l’angiographie. Ces derniers peuvent être classés en quatre grandes catégories.

Occlusion thrombotique Ce résultat est généralement obtenu en faisant passer dans l’aorte un produit de contraste. Cependant, il peut parfois être difficile de distinguer l’occlusion thrombotique par une embolie artérielle proximale. L’autre difficulté avec ce résultat est qu’il est parfois dû à une obstruction chronique qui n’est pas nécessairement liée aux signes et aux symptômes du patient au moment de l’examen. Dans la plupart des cas, ces patients auront besoin d’une reconstruction artérielle, mais le plan de traitement final sera fondé sur l’anatomie vasculaire précise et sur le degré de circulation collatérale. En présence d’une péritonite, il faudra presque toujours procéder à une résection de l’intestin. Une perfusion préopératoire de papavérine peut certainement être utile chez certains patients. Toutefois, selon le siège de l’obstruction vasculaire, il pourrait être impossible de trouver un endroit où insérer un cathéter pour la perfusion.

Embolie majeure Ces emboles sont habituellement situés dans la partie proximale de l’artère mésentérique supérieure. La majorité des patients devraient être envoyés en chirurgie pour évaluation de l’opportunité d’une embolectomie, qu’il y ait ou non des signes péritonéaux. La perfusion de papavérine au cours de la période périopératoire devrait être employée pour diminuer l’angiospasme provoqué par l’ischémie.

Embolie mineure Ces emboles sont limités aux branches de l’artère mésentérique supérieure ou à la portion du vaisseau qui est distale par rapport à l’origine de l’artère iléo-colique. À moins que des signes péritonéaux ne soient présents, ces patients devraient recevoir une perfusion de papavérine et être gardés sous observation.

Angiospasme (ischémie non occlusive) Ce résultat peut être obtenu en réaction à une obstruction artérielle mécanique. Toutefois, lorsqu’il constitue la seule observation, cela indique la présence d’une ischémie non occlusive. Le traitement recommandé est une perfusion de papavérine.

4.3.2 PERFUSION DE PAPAVÉRINE

La perfusion de papavérine a été recommandée comme principal élément du traitement médical de l’ischémie mésentérique. Bien que nous soyons d’accord avec son utilisation, il faut souligner que son efficacité n’a pas été démontrée de manière absolue par des essais cliniques menés en bonne et due forme.

La papavérine est un dépresseur des fibres lisses. Administrée par voie générale, elle provoquera une dilatation non spécifique de l’arbre vasculaire. Toutefois, comme elle est presque complètement métabolisée après un seul passage hépatique, son administration sélective dans la circulation mésentérique produit des effets généraux minimes. Cela permet d’obtenir la vasodilatation de la circulation mésentérique sans baisse de la pression artérielle générale. Ordinairement, la papavérine est perfusée dans la circulation mésentérique (habituellement l’artère mésentérique supérieure) après l’introduction sélective, guidée par angiographie, d’un cathéter dans le tronc artériel. La papavérine est dissoute dans une solution physiologique isotonique à la concentration de 1 mg/mL, quoiqu’une concentration plus élevée puisse être utilisée. Il ne faut pas ajouter d’héparine à cette solution, car elle cristalliserait. La perfusion est amorcée à raison de 30 mg/heure et peut être augmentée jusqu’à 60 mg/heure. Dans la plupart des cas, la perfusion de papavérine est maintenue pendant 24 heures. Le cathéter est ensuite rincé avec une solution physiologique isotonique pendant 30 minutes et l’angiographie est répétée. Si l’angiospasme persiste, ce cycle devrait être répété toutes les 24 heures pendant 5 jours au maximum. Au cours de la perfusion, les signes vitaux du patient doivent être surveillés. Une baisse subite de la tension artérielle indique habituellement que le cathéter s’est déplacé de la circulation mésentérique vers l’aorte. Cela peut être confirmé par un angiogramme fait au chevet du patient. En général, la perfusion de papavérine est assez sûre et les complications majeures sont habituellement liées à l’installation initiale du cathéter artériel. Les complications comprennent des lésions de l’artère fémorale, la mobilisation de plaques athéroscléreuses accompagnée d’embolies des membres inférieurs et la formation d’un faux anévrisme après le retrait du cathéter.

4.3.3 INTERVENTION CHIRURGICALE

Le rôle de l’intervention chirurgicale est d’évaluer la viabilité de l’intestin ischémique, d’effectuer la résection si elle est nécessaire et, si possible, d’atténuer ou de contourner une obstruction vasculaire. Si l’on peut, l’intervention de chirurgie vasculaire devrait être faite en premier, de façon que ses effets sur la viabilité intestinale puissent être évalués.

L’une des décisions les plus difficiles pour le chirurgien est de déterminer si les lésions intestinales sont réversibles ou non. Des critères subjectifs tels que la couleur des parois intestinales, la présence de péristaltisme et la perception de pulsations mésentériques sont souvent employés. Malheureusement, ces critères peuvent mener à une évaluation inexacte dans plus de 50 % des cas. Cela a incité les chirurgiens à employer une approche de réintervention. Par cette approche, seuls les segments les plus manifestement infarcis sont réséqués et tous les autres segments sur lesquels un doute plane sont laissés en place. Une réintervention est ensuite effectuée dans les 24 heures pour décider de la nécessité de procéder à d’autres résections. Plus récemment, plusieurs mesures objectives ont été employées pour l’évaluation de la viabilité intestinale. Ces mesures comprennent la coloration par produits fluorescents, la vélocimétrie laser, l’oxymétrie de surface et la détermination du pH intramural. Actuellement, aucune de ces techniques n’a été largement adoptée mais, au fur et à mesure qu’elles seront améliorées, elles peuvent en venir à jouer un rôle important dans l’évaluation de la viabilité intestinale. Une deuxième situation difficile pour le chirurgien est le traitement des patients qui ont un infarctus intestinal presque complet. Même après résection, le taux de mortalité dans ce groupe de patients est très élevé et ceux qui survivent doivent ensuite être alimentés indéfiniment par nutrition parentérale. Chez les patients âgés qui ont d’autres problèmes médicaux sous-jacents, de nombreux chirurgiens choisissent de ne pas faire de résection. Chez un patient plus jeune, victime d’un accident vasculaire catastrophique, la démarche a tendance à être plus énergique, en particulier parce qu’avec les progrès constants dans la transplantation d’intestins, on peut espérer que, d’ici à quelques années, l’intestin réséqué pourra être remplacé.