4.1.1 SOURCES ALIMENTAIRES

Les folates alimentaires, ou sels d’acide folique, sont synthétisés par les bactéries et les plantes. Ils sont pour la plupart des polyglutamates qui ne peuvent être absorbés sous leur forme intacte. Tous les folates, ou polyptéroylglutamates (Pté-Glu_n), sont hydrolysés en acide folique, ou en acide ptéroylglutamique (Pté-Glu₁) au cours de l’absorption. L’acide ptéroylglutamique (Pté-Glu₁ ) est absorbé plus rapidement que les polymères de plus grande taille (Pté-Glu_n). La proportion de folates alimentaires disponibles sur le plan nutritif n’est que de 25 % à 50 %, et faire bouillir les aliments détruit l’essentiel de leur activité. Par conséquent, les aliments crus qui renferment une proportion importante de l’acide sous la forme de monoglutamate (Pté-Glu₁ ), comme les bananes, les haricots de Lima, le foie et la levure, sont la principale source de folates alimentaires. Au Canada, on consomme en moyenne environ 240 µg de folates alimentaires par jour. L’apport minimal quotidien est d’environ 100 µg, bien que l’apport quotidien recommandé soit de 400 µg. Les réserves tissulaires en folates n’étant que de 3 mg, un syndrome de malabsorption peut les épuiser en un mois seulement.

4.1.2 HYDROLYSE ET ABSORPTION DES FOLATES POLYGLUTAMATES

Les folates sous forme de polyglutamates (Pté-Glu_n) sont hydrolysés progressivement sous la forme de monoglutamates (Pté-Glu₁ ). L’hydrolyse a lieu à la bordure en brosse par l’intermédiaire de l’enzyme folate-conjugase (figure 1). L’acide folique (Pté-Glu₁ ) présent dans la lumière intestinale est absorbé grâce à un transporteur sodium-dépendant. Une fois dans la cellule épithéliale de l’intestin, l’acide folique est méthylé et réduit sous la forme tétrahydro (CH₃ H₄ Pté-Glu₁ ). L’absorption de l’acide folique au niveau de la bordure en brosse, là où se trouve le transporteur, est perturbée par des médicaments tels que la phénytoïne et la sulfasalazine. En outre, une carence en acide folique peut elle-même nuire à l’absorption de l’acide folique en produisant des altérations mégaloblastiques dans les cellules épithéliales à plateau strié de l’intestin, un épithélium anormal.

4.2.1 SOURCES ALIMENTAIRES

La cobalamine désigne les composés renfermant du cobalt et un noyau corrinique qui exercent une activité biologique chez l’humain, tandis que la vitamine B₁₂ est un terme plus général qui englobe tous les composés de ce type qui ont une activité biologique chez n’importe quelle espèce. La cobalamine est par conséquent le meilleur terme pour distinguer les composés actifs chez l’être humain des nombreuses formes analogues produites par les bactéries. La cobalamine pénètre dans les tissus des animaux à la suite de l’ingestion d’aliments qui renferment des bactéries ou à la suite de sa production dans le rumen des animaux. Chez l’humain, les microorganismes présents dans la lumière du côlon synthétisent la cobalamine, mais cette dernière n’est pas absorbée. Par conséquent, les végétariens stricts qui ne mangent aucune viande renfermant de la cobalamine auront une carence en cobalamine. L’apport quotidien moyen d’un Occidental se situe entre 10 et 20 µg de cobalamine, les besoins de l’organisme étant de 1 µg. Le foie emmagasine environ 5 mg de cobalamine. Ces réserves hépatiques importantes expliquent que le déficit en cobalamine puisse prendre plusieurs années à se manifester cliniquement après le début de la malabsorption de la cobalamine.

4.2.2 RÔLE DE L’ESTOMAC, DU PANCRÉAS ET DE L’ILÉON

Une fois la cobalamine libérée des aliments, elle se fixe à un pH acide sur les protéines R, la lettre R faisant ici référence à la rapidité de leur mobilisation pendant l’électrophorèse. Les protéines R sont des glycoprotéines présentes dans de nombreuses sécrétions comme le sérum, la bile, la salive et les sucs gastrique et pancréatique. La plupart des protéines R présentes dans l’estomac proviennent de la salive; elles ne peuvent assurer à elles seules l’absorption de la cobalamine et leur fonction physiologique n’est pas parfaitement comprise. On a déjà observé exceptionnellement des carences totales en protéines R sans effets cliniques apparents chez le patient.

Le complexe cobalamine-protéine R quitte l’estomac avec le facteur intrinsèque libre (figure 2). Dans le duodénum, les protéases pancréatiques en présence de bicarbonate (c.-à-d. à pH neutre) hydrolysent la protéine R et libèrent la cobalamine. La cobalamine se combine ensuite au facteur intrinsèque de l’estomac, et ce changement de conformation permet au complexe cobalamine-facteur intrinsèque ainsi formé de résister à la digestion protéolytique. Le complexe peut alors franchir en toute sécurité l’intestin grêle et atteindre l’iléon où il est absorbé de façon active.

Comme le transfert de la cobalamine de la protéine R au facteur intrinsèque dépend du pH, une insuffisance pancréatique (production insuffisante de bicarbonate) ou le syndrome de Zollinger-Ellison (production excessive d’ions hydrogène) peuvent altérer ce processus et entraîner une carence en cobalamine.

Dans l’iléon, le complexe cobalamine-facteur intrinsèque se lie à un récepteur spécifique situé sur la bordure en brosse, mais la cobalamine libre ne se lie pas à ce récepteur. Après son passage dans les entérocytes, la cobalamine est transportée dans le sang liée aux protéines circulantes connues sous le nom de transcobalamines.

La compréhension des processus normaux d’absorption nous permet d’élaborer une classification sur la malabsorption et la carence en cobalamine (tableau 1).

4.3.1 SOURCES ALIMENTAIRES

Le fer absorbé par l’organisme provient des légumes (fer non-hème) et des viandes (fer hème). Le fer hème est mieux absorbé (10 % à 20 %) que le fer non-hème (1 % à 6 %). L’absorption du fer hème n’est pas modifiée par les facteurs intraluminaux ni par la composition du régime alimentaire, tandis que le fer non-hème dépend dans une large mesure des facteurs intraluminaux. L’apport quotidien en fer varie de 10 à 20 mg. Les hommes absorbent 1 ou 2 mg de fer par jour, tandis que les femmes pendant leurs menstruations ou les personnes souffrant d’une carence en fer en absorbent 3 ou 4 mg par jour. Après une hémorragie massive, l’absorption du fer n’augmente que trois jours plus tard. Lorsque le fer non-hème (dans les composés ferriques, Fe⁺⁺⁺ ) est ingéré dans un estomac incapable de sécrétion d’acide, il forme des complexes de fer insolubles qui ne peuvent être absorbés (figure 3). Cependant, en présence d’acide gastrique et d’agents comme l’acide ascorbique, le fer ferreux (F ++ ) est produit. Les complexes de fer ferreux se lient à un mucopolysaccharide dont le poids moléculaire (PM_r ) est d’environ 200 000 pour former des complexes insolubles qui sont acheminés dans le duodénum et dans le jéjunum proximal. C’est là, sous l’action de l’acide ascorbique, du glucose et de la cystéine, que le fer est absorbé. Des facteurs alimentaires comme les phosphates, les phytates et les phosphoprotéines peuvent rendre le fer insoluble et ainsi inhiber l’absorption du fer non-hème.

Le fer hème (ferreux, Fe⁺⁺) est ingéré sous forme de myoglobine et d’hémoglobine. En présence d’acide gastrique, la molécule de globine est scindée, et le fer ferreux est libéré et transporté avec son anneau porphyrine de l’estomac dans le duodénum et dans le jéjunum où il est absorbé.

L’absorption du fer hème et du fer non-hème est plus rapide dans le duodénum. Une partie du fer est captée puis déposée dans les entérocytes sous forme de ferritine et le reste se fixe sur la transferrine liée au plasma. Lorsque les entérocytes se désagrègent, le fer déposé sous forme de ferritine est perdu dans la lumière intestinale. Cette perte est probablement compensée par les fortes quantités de fer ingérées. La quantité de fer qui pénètre dans l’organisme dépend en grande partie de deux facteurs : 1) la teneur totale de l’organisme en fer et 2) la vitesse de l’érythropoïèse.