Les principales causes de l’ischémie intestinale aiguë, appelée aussi infarctus mésentérique, sont l’oblitération embolique, la thrombose de l’artère mésentérique supérieure (AMS), la thrombose de la veine mésentérique ou l’ischémie sans oblitération. Les états congénitaux d’hypercoagulation dus à une carence en protéine C, en protéine S ou en antithrombine III peuvent également causer une thrombose de la veine mésentérique supérieure.

23.1.1 OBLITÉRATION AIGUË DE L’ARTÈRE ET DE LA VEINE MÉSENTÉRIQUES

L’oblitération embolique de l’artère mésentérique supérieure est en général associée avec des arythmies cardiaques, une valvulopathie, un infarctus du myocarde récent ou un anévrisme mycosique. Si l’embolus se loge à la naissance de l’artère mésentérique supérieure, la totalité de l’intestin grêle et le segment proximal du côlon seront touchés. La thrombose de la veine mésentérique touche habituellement la veine mésentérique supérieure ou ses branches et la veine porte. Elle peut être primaire ou secondaire à divers états d’hypercoagulabilité (p. ex. la polyglobulie essentielle, la carcinomatose ou la prise de contraceptifs oraux), à une septicémie intra-abdominale (p. ex. la cholangite ou l’abcès diverticulaire) ou à un état où le débit sanguin est perturbé, comme dans le choc cardiogénique.

23.1.2 ISCHÉMIE INTESTINALE SANS OBLITÉRATION

L’ischémie intestinale sans oblitération est la forme la plus répandue et la plus mortelle des maladies vasculaires de l’intestin, représentant au moins 50 % de tous les cas avec un taux de mortalité voisin de 100 %. Elle est souvent associée avec une diminution du débit cardiaque, une septicémie intra-abdominale et des néoplasies malignes au stade avancé. Les dérivés digitaliques entraînent une constriction des vaisseaux splanchniques et risquent d’aggraver et parfois même de provoquer l’ischémie intestinale.

23.1.3 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Le patient typique est âgé de plus de 50 ans; il présente une cardiopathie artérioscléreuse, une valvulopathie ou une insuffisance cardiaque de longue date mal maîtrisée; il souffre d’hypotension; il a récemment subi un infarctus du myocarde ou souffre d’arythmies cardiaques. Les douleurs abdominales sont de façon caractéristique périombilicales et spasmodiques. Les signes physiques sont souvent minimes au premier stade de la maladie. L’abdomen est mou, parfois un peu distendu et légèrement sensible à la palpation. Des douleurs abdominales de toute intensité, accompagnées de rares signes cliniques abdominaux et d’une hyperleucocytose (souvent supérieure à 20 000/mm² ), sont d’importants indices pour poser le bon diagnostic. Les signes d’ischémie avancée sont notamment les nausées, les vomissements, l’irritation péritonéale, la leucocytose et l’acidose métabolique progressive. Chez une minorité de patients, une distension abdominale inexpliquée, une hémorragie digestive ou l’installation rapide d’un état de confusion et d’une acidose chez la personne âgée sont souvent les premières manifestations de l’ischémie de l’intestin grêle.

La réanimation permet d’abord de corriger la ou les causes déclenchantes. Le rétablissement du débit cardiaque par l’administration de solutés par voie intraveineuse est de toute première importance. L’administration de dérivés digitaliques, de diurétiques et de vasoconstricteurs doit être interrompue si possible. Il faut ensuite procéder à des clichés simples de l’abdomen, à une échographie ou à une tomodensitométrie pour exclure les autres causes possibles de ces douleurs abdominales aiguës. Après le rétablissement de la volémie, l’étape clé du traitement de l’ischémie intestinale aiguë est l’angiographie abdominale. Toutefois, il ne faut pas oublier que l’angiographie chez un patient hypovolémique ou hypotendu montrera souvent une vasoconstriction mésentérique et que, dans un tel cas, la technique perd son utilité comme outil diagnostique. De plus, chez un patient hypovolémique, l’angiographie peut précipiter l’insuffisance rénale. Si l’angiographie est normale, le patient sera gardé sous étroite observation et on pratiquera une laparotomie diagnostique seulement à l’apparition des signes d’irritation péritonéale. Si l’angiographie révèle une oblitération artérielle mineure sans irritation péritonéale, on pourra administrer de la papavérine, à raison de 60 mg/heure, dans l’artère mésentérique supérieure par le cathéter utilisé pour l’angiographie. Si des signes péritonéaux apparaissent, peu importe le moment, une laparotomie avec résection du segment ischémique est indiquée. Le rôle de l’angioplastie ou d’autres techniques angiographiques n’est pas encore déterminé. Si l’angiographie révèle une oblitération majeure à la naissance de l’artère mésentérique supérieure, la laparotomie doit être pratiquée sur-le-champ. Un embolus peut habituellement être retiré sans difficulté, tandis qu’une oblitération thrombotique nécessitera un pontage entre l’aorte et l’artère distale pour court-circuiter le siège de l’oblitération. Une fois la vascularisation rétablie, il faudra réséquer toute partie non viable de l’intestin. Il est recommandé de tenter de sauver tout l’intestin viable, quitte à pratiquer une nouvelle exploration 24 heures plus tard. La décision de procéder à une nouvelle intervention se prend au moment de la première laparotomie et ne doit pas être remise en question même si l’évolution postopératoire semble favorable. Comme l’oblitération aiguë de l’artère mésentérique supérieure est associée avec un angiospasme prolongé, l’artère doit être irriguée avec de la papavérine pendant les 24 heures qui suivent l’opération.

En cas de vasoconstriction splanchnique sans oblitération, on administrera de la papavérine par voie intra-artérielle. Si les douleurs abdominales persistent malgré la perfusion et que des signes d’irritation péritonéale font leur apparition, on devra pratiquer sans délai une laparotomie.

La thrombose veineuse se caractérise à l’angiographie par une prolongation du temps artériel et par un manque d’opacification du réseau veineux. Si un diagnostic ferme de thrombose veineuse a été posé, l’anticoagulothérapie est indiquée. Toutefois, si le patient présente des signes péritonéaux, la laparotomie et la résection sont de mise.

Cette approche globale du traitement de l’ischémie de l’artère mésentérique supérieure permet de poser un diagnostic précoce et d’éviter l’intervention chirurgicale. Le taux de mortalité global est ainsi réduit d’environ 50 %; 90 % des patients qui ne présentent pas de signes péritonéaux au moment de l’angiographie survivent.

Cette affection rare survient chez les personnes âgées qui présentent une oblitération partielle d’au moins deux des trois branches principales des vaisseaux mésentériques (le tronc coeliaque et les artères mésentériques supérieure et inférieure). Sur le plan clinique, la maladie se manifeste plus précisément par des douleurs épigastriques ou périombilicales qui débutent après le repas et durent de une à trois heures (angor abdominal postprandial) même si cela ne se produit pas souvent. Les douleurs peuvent entraîner une diminution de l’apport alimentaire (sitiophobie) et par conséquent une perte de poids marquée. Le ballonnement, la flatulence et la diarrhée sont fréquents, et 50 % des patients souffrent de stéatorrhée. Cela est dû au fait qu’une ischémie intestinale chronique peut causer une lésion de la muqueuse. En général, l’examen physique ne permet pas de poser le diagnostic. Des souffles abdominaux systoliques peuvent être entendus chez 50 % des patients, mais ils ne constituent pas un signe pathognomonique. (Il est fréquent d’entendre des bruits épigastriques chez les sujets normaux.) Les patients chez qui l’on soupçonne ce syndrome et qui ne présentent aucune autre anomalie pouvant expliquer leurs symptômes devraient subir une angiographie abdominale. Si l’angiographie révèle une oblitération supérieure à 90 % d’au moins deux branches, il faudra procéder à un pontage aorto-AMS qui reste l’intervention de choix. Le taux de mortalité associé avec l’intervention est inférieur à 10 %, et la majorité des patients seront soulagés de leur angor abdominal postprandial. Il est important de déceler et de traiter l’ischémie intestinale chronique en raison du risque élevé de thrombose de l’artère mésentérique supérieure.