Dans la maladie coeliaque appelée aussi sprue coeliaque (entéropathie provoquée par le gluten ou entéropathie par intolérance au gluten), la muqueuse de l’intestin grêle est endommagée par les aliments renfermant du gluten, notamment ceux qui contiennent du blé, du seigle, de l’orge et peut-être de l’avoine. La maladie se caractérise par une atteinte non spécifique et une malabsorption subséquente de la majorité des nutriments. Le mécanisme précis de la toxicité du gluten est inconnu. Le fractionnement des protéines céréalières montre que l’élément toxique pour la muqueuse intestinale est une partie de la molécule de gluten appelée gliadine. Même si la gliadine peut être inactivée dans un tube à essai par dégradation enzymatique, au cours de la digestion, la gliadine est dégradée en peptides plus petits par la pepsine et la trypsine, sans perdre sa toxicité. Chez les personnes allergiques, les symptômes et les changements pathologiques se manifestent dans les 12 heures qui suivent la consommation de gluten. Le système immunitaire joue aussi un rôle. Les biopsies de l’intestin grêle chez les patients dont la maladie coeliaque n’est pas traitée montrent une augmentation des lymphocytes et des plasmocytes dans le chorion de la muqueuse ainsi que des lymphocytes dans l’épithélium. Les analyses immunocytochimiques indiquent une augmentation des cellules qui produisent les IgA, les IgG et en particulier les IgM. On a aussi observé une hausse des taux sériques d’IgA et une réduction des taux sériques d’IgM; il semble qu’ils reviennent à la normale à la suite du traitement de la maladie.

Les études génétiques indiquent qu’environ 10 % des parents au premier degré du patient sont porteurs asymptomatiques de la maladie. Les antigènes HLA-B8 et HLA-DW3, en général associés avec des problèmes de liaisons, se retrouvent chez 80 % des patients, comparativement à 20 % dans la population générale. En outre, un antigène spécifique est présent à la surface des lymphocytes B chez environ 80 % des patients qui ont une maladie coeliaque, par comparaison avec 10 % à 15 % des témoins. On trouve cet antigène chez tous les parents des patients, ce qui suggère que l’antigène est transmis par le mode autosomique récessif. La maladie coeliaque est également présente chez environ 2 % des cas de diabète insulino-dépendant.

13.1.1 MANIFESTATIONS CHEZ L’ENFANT

Chez l’enfant, les symptômes évoquant la maladie coeliaque apparaissent progressivement et se caractérisent par un ralentissement imperceptible du développement après l’introduction des céréales dans l’alimentation (tableau 15). Le nourrisson affecté est irritable, anorexique, pâle et décharné. L’examen physique révèle une hypotonie générale et une distension abdominale. Les selles sont molles, volumineuses, nauséabondes et de couleur glaise. Chez l’enfant un peu plus vieux, les douleurs abdominales peuvent être le premier symptôme; elles sont parfois assez intenses pour causer une occlusion intestinale. L’enfant plus âgé souffre aussi d’anémie, de rachitisme et d’un retard de croissance. Chez l’adolescent, la maladie présente très souvent une phase latente. Même si la maladie est relativement asymptomatique durant l’enfance, les personnes affectées n’atteignent généralement pas leur grandeur normale, restant plus petites que leurs frères ou soeurs.

13.1.2 MANIFESTATIONS CHEZ L’ADULTE

La maladie coeliaque peut se manifester à tout âge, même après 70 ans, mais elle survient habituellement entre 20 et 60 ans. Chez l’adulte et l’adolescent, les symptômes classiques de diarrhée, de perte de poids, de malnutrition ou de perte osseuse (ostéomalacie) sont devenus moins courants. Les manifestations subcliniques et légères sont fréquentes, survenant dans plus de 50 % des cas. Il peut n’y avoir qu’une seule manifestation : anomalie hématologique inexpliquée (carence en fer avec ou sans anémie, carence en folates, macrocytose), symptômes constitutionnels ou fatigue avec perte de poids minimale et aucun symptôme intestinal, ou symptômes digestifs ou abdominaux légers. Cette maladie est plus courante chez les personnes d’ascendance irlandaise ou écossaise, ou chez celles qui ont des antécédents familiaux.

La diarrhée reste un symptôme courant, mais de nombreux patients présentent des habitudes de défécation normales, avec des périodes de diarrhée et de constipation en alternance, ou souffrent de constipation seulement. La diarrhée est habituellement légère, avec moins de trois selles par jour dans la plupart des cas. Elle se présente peu souvent sous forme de selles flottantes, qui constituent pourtant un phénomène courant chez les sujets en santé ayant beaucoup de gaz intestinaux. En fait, il est plutôt rare que l’on observe des selles suggérant une stéatorrhée (selles mal formées, volumineuses et difficiles à chasser de la cuvette, graisseuses, collantes, pâles et nauséabondes). Le symptôme le plus courant est la fatigue; la flatulence, le borborygme, la distension et les crampes abdominales surviennent aussi fréquemment. La perte de poids généralement modérée (moyenne de 10 kg) peut être absente dans les cas légers. Les maladies osseuses (ostéomalacie) et métaboliques (tétanie) cliniquement manifestes sont devenues rares en raison des régimes alimentaires généreux en Occident, mais elles restent des signes cardinaux de la maladie coeliaque. L’apparition d’une intolérance au lactose chez un sujet d’ascendance nord-européenne constitue un indice diagnostique.

En général, l’atteinte de la muqueuse dans la maladie coeliaque va en s’accentuant du duodénum jusqu’au jéjuno-iléon et est plus sévère à la partie proximale; l’étendue de la lésion intestinale détermine en grande partie le tableau clinique de la maladie.

Les patients atteints de dermatite herpétiforme, maladie de Duhring-Brocq, ont une entéropathie mineure par intolérance au gluten, mais souvent sans impact clinique.

Tout comme les signes et les symptômes cliniques, les résultats de laboratoire varient beaucoup. Pour poser un diagnostic formel de la maladie coeliaque, il faut démontrer qu’un régime sans gluten atténue l’atrophie des villosités de la muqueuse de l’intestin grêle. En pratique, plusieurs tests peuvent être utilisés pour appuyer l’hypothèse de la maladie coeliaque ou pour évaluer les conséquences biochimiques possibles, ou les deux à la fois.

13.2.1 ÉPREUVES HÉMATOLOGIQUES

L’anémie est présente chez moins de 50 % des adultes; elle peut être secondaire à une carence en fer, en folates ou, plus rarement, en vitamine B₁₂ . Étant donné que la maladie coeliaque touche davantage la partie proximale de l’intestin grêle (c.-à-d. le duodénum où se fait l’absorption du fer), il est plus fréquent que l’on observe un taux sérique faible en fer. Ce test de laboratoire et celui qui détermine la carence en folates constituent deux examens de dépistage de la maladie coeliaque. La diminution de l’absorption de la vitamine B₁₂ et la malabsorption de la vitamine K (avec un allongement du temps de prothrombine) sont rares.

13.2.2 ANALYSE DES SELLES

Le diagnostic de la stéatorrhée peut être confirmé par une analyse des graisses sur des selles recueillies pendant une période de 72 heures. La stéatorrhée est habituellement légère (10 à 20 g/j) et peut être absente dans certains cas. Sa gravité dépend de l’étendue de la lésion intestinale, de sorte que les patients dont la maladie n’affecte que la partie proximale de l’intestin grêle ont souvent une excrétion normale de graisses dans leurs selles.

13.2.3 ÉPREUVES BIOCHIMIQUES SUR LE SANG

Une déplétion de minéraux (zinc, magnésium) et d’ions (potassium) survient seulement dans la forme grave de la maladie. Les protéines plasmatiques restent souvent dans les limites normales, mais une entéropathie exsudative (fuite de protéines sériques dans la lumière intestinale) possiblement accompagnée de malnutrition peut provoquer une baisse de l’albumine sérique. Un faible taux sérique de carotène (et parfois de cholestérol) peut indiquer la présence de la maladie.

13.2.4 ÉPREUVES DE TOLÉRANCE AUX GLUCIDES

Environ les deux tiers des patients atteints de la maladie coeliaque présenteront des valeurs anormales de D-xylose dans l’urine. Le D-xylose, un aldopentose, est absorbé par le segment supérieur de l’intestin grêle et excrété presque complètement dans l’urine dans les cinq heures qui suivent son ingestion. La malabsorption du D-xylose est mieux évaluée par la concentration sérique après ingestion, et indique spécifiquement une pathologie de l’intestin grêle ou une prolifération microbienne intraluminale. De la même façon, les lésions des cellules absorbantes entraînent aussi une carence secondaire en lactase. C’est pourquoi l’épreuve respiratoire au lactose peut aussi être anormale dans la maladie coeliaque.

13.2.5 EXAMENS RADIOLOGIQUES

L’étude barytée de l’intestin grêle peut montrer une dilatation de l’intestin et un léger épaississement des villosités de la muqueuse. Les signes intraluminaux de la malabsorption auxquels s’ajoutent la floculation, la segmentation et la fragmentation de la substance barytée (dues à des quantités excessives de liquide qui se trouvent dans la lumière intestinale) sont variables et plutôt rares. (Les nouvelles suspensions barytées maintenant utilisées ont permis de faire cette constatation exceptionnelle.) Les résultats radiologiques ne sont pas spécifiques pour le syndrome de malabsorption dans la maladie coeliaque.

13.2.6 ÉPREUVES DE PERMÉABILITÉ

L’intestin de patients souffrant de la maladie coeliaque peut « fuir » et permettre le passage de sucres, tels que le mannitol ou le lactulose, de la lumière de l’intestin vers le sang, puis l’urine. La présence de quantités accrues de ces sucres dans l’urine après l’ingestion par voie orale indique une anomalie de la barrière de perméabilité intestinale. L’observation d’une perméabilité plus élevée peut indiquer la présence de la maladie coeliaque ou d’autres troubles de l’intestin grêle.

13.2.7 EXAMENS SÉROLOGIQUES

La démonstration dans le sérum d’anticorps contre la gliadine, la réticuline ou l’endomysium peut indiquer la présence de la maladie coeliaque. La mesure du titre d’anticorps IgA anti-endomysium s’est avérée une épreuve sensible pour déceler la maladie coeliaque, même dans des études de dépistage menées chez des enfants ne présentant pas de symptômes.

13.2.8 BIOPSIE DE L’INTESTIN GRÊLE

Les biopsies de l’intestin grêle peuvent être obtenues par endoscopie au niveau du segment distal du duodénum (au moins quatre biopsies). Dans de rares cas, si le diagnostic reste incertain, il peut être nécessaire de pratiquer une biopsie perorale d’un plus grand spécimen de la muqueuse au niveau de la jonction duodéno-jéjunale en utilisant une sonde de Rubin ou la capsule de Crosby.

Un prélèvement de jéjunum « aplati » chez un adulte de race blanche dans les pays occidentaux indique presque toujours une maladie coeliaque, même si d’autres troubles peuvent aussi s’accompagner de changements similaires (sprue tropicale, lymphome diffus, déficit en immunoglobulines et syndrome de Zollinger-Ellison avec hypersécrétion gastrique). Chez l’enfant, l’intolérance aux protéines de soya, l’intolérance aux protéines du lait de vache et la gastro-entérite virale produisent des effets similaires. Par conséquent, pour établir sans l’ombre d’un doute le diagnostic de maladie coeliaque, il faut obtenir une réponse clinique à un régime sans gluten. Il n’est généralement pas nécessaire de confirmer cette amélioration par une deuxième biopsie chez l’adulte. L’atrophie de la muqueuse intestinale s’atténue même s’il faut des mois, voire des années, pour que la muqueuse retrouve un aspect histologique normal une fois le gluten éliminé de l’alimentation; par contre, la muqueuse retrouve rarement son aspect normal dans le duodénum.

Au microscope, la muqueuse « aplatie » typique de la maladie coeliaque révèle la disparition des villosités, un épithélium de surface cubique anormal, des cryptes nettement allongées et un nombre accru de plasmocytes et de lymphocytes dans le chorion de la muqueuse. La lésion, parfois très subtile, peut comprendre une augmentation de lymphocytes dans l’épithélium et une modification de la position du noyau dans l’entérocyte (figure 19). Dans une lésion subtile à villosités atrophiées, il est important de bien orienter l’échantillon pour obtenir une estimation correcte de la hauteur des villosités. Lorsque la lésion intestinale ne touche pas la totalité de l’intestin grêle, le segment proximal de l’intestin grêle est le plus gravement atteint, la lésion diminuant de gravité en direction distale. Cette lésion peut être en foyers. Cependant, la maladie coeliaque n’épargne pas le segment proximal si le segment distal est atteint. Parfois, l’aspect macroscopique de la muqueuse observée au moment de l’endoscopie haute peut alerter le médecin quant à la possibilité de la maladie coeliaque et l’inciter à procéder à une biopsie du duodénum.

La pierre angulaire du traitement de la maladie coeliaque est le régime sans gluten, c’est-à-dire qu’il faut éviter le blé, le seigle, l’orge et l’avoine, mais de nombreux autres aliments restent permis. La consultation d’un spécialiste en diététique est primordiale pour assurer le succès du traitement. Il est souvent nécessaire d’ajouter des suppléments en fer et en acide folique. Si les produits laitiers causent de la diarrhée, il faut utiliser, pendant les premiers mois, les lactases qu’on trouve sur le marché. En général, les symptômes cliniques s’atténuent en moins de quelques semaines, mais certains patients plus atteints peuvent présenter des changements spectaculaires après quelques jours.

Si le patient ne répond pas au traitement, la raison première est généralement la suppression incomplète (souvent involontaire) du gluten de son alimentation. Il faut donc réévaluer le régime alimentaire. Une consultation en diététique peut aider à déterminer les sources insoupçonnées de gluten telles que les médicaments, les bonbons ou le dentifrice. Le patient doit se sentir encouragé par les médecins et les diététistes à poursuivre son régime. Parmi les autres causes d’échec figurent un diagnostic erroné (sprue tropicale, lymphome, etc.), une dysgammaglobulinémie, une insuffisance pancréatique associée « fonctionnelle » et une maladie coeliaque dite réfractaire. Si la maladie s’accentue après une période de rémission, il faut envisager la possibilité d’indiscrétions alimentaires (contenant du gluten), de cancer (il y a un risque accru de lymphome) ou de rares cas de maladie coeliaque réfractaire, de sprue collagène ou de jéjuno-iléite ulcéreuse non granulomateuse (figures 20A, 20B).

13.4.1 MALADIE COELIAQUE RÉFRACTAIRE

Dans la maladie coeliaque réfractaire, les symptômes de malabsorption et l’atrophie de la muqueuse intestinale persistent ou réapparaissent malgré l’élimination totale du gluten de l’alimentation. Les corticostéroïdes, l’alimentation parentérale totale et la cyclosporine ont été utilisés comme traitement, mais leur valeur n’est pas évidente. Le pronostic est très défavorable.

13.4.2 JÉJUNO-ILÉITE ULCÉREUSE NON GRANULOMATEUSE

Il s’agit d’une complication très rare qui s’accompagne de douleurs abdominales, d’hémorragies intestinales et de diarrhée. Des ulcères peuvent évoluer vers la perforation et la sténose. Le taux de mortalité associé avec cette complication est très élevé.

13.4.3 SPRUE COLLAGÈNE

La sprue collagène est une affection rare généralement associée avec une malabsorption grave. En plus des aspects caractéristiques de la biopsie de l’intestin grêle chez les patients atteints de la maladie coeliaque non traitée, il est possible de voir une bande de collagène trichrome-positive marquée sous l’épithélium de surface (figure 21). Comme les altérations peuvent se présenter par plaques, il faut pratiquer de multiples biopsies à différents endroits pour confirmer le diagnostic. Il n’existe pas de traitement efficace autre que des soins nutritionnels de soutien.

13.4.4 CANCER

Chez les patients atteints de la maladie coeliaque, l’incidence du cancer augmente et les principales manifestations revêtent la forme de lymphomes de l’intestin grêle ou de carcinomes de l’oesophage ou du côlon. Un régime strict sans gluten diminue ce risque, une autre bonne raison pour encourager la suppression du gluten pendant toute une vie. En général, la plupart des patients atteints de la maladie coeliaque ont une espérance de vie normale.