Chez un adulte bien nourri à l’état d’équilibre, l’apport d’azote total est égal à la quantité d’azote éliminée dans les urines, les selles et par la peau. C’est ce qu’on appelle un « bilan azoté équilibré » (bilan zéro). L’azote est assimilé presque exclusivement sous forme de protéines et, en moyenne, 6,25 g de protéines équivalent à 1 g d’azote. L’azote est éliminé principalement dans les urines sous forme d’urée, mais les pertes fécales et cutanées correspondent à environ 2 à 3 g par jour. Quand un homme de 70 kg consomme 1 g de protéines/ kg (= 70 g de protéines ou 11,2 g d’azote), on peut espérer retrouver environ 8 à 9 g d’azote dans les urines, en présumant que le bilan azoté est équilibré. À l’état d’équilibre, une ingestion accrue d’azote entraîne simplement une plus forte élimination d’azote dans les urines. Chez les enfants en croissance ou les adultes souffrant de malnutrition, l’objectif nutritionnel est un bilan azoté positif, de sorte que les tissus de l’organisme se forment plus rapidement qu’ils ne se décomposent (c.-à-d. croissance nette).

Des études sur le bilan azoté ont démontré que les adultes bien nourris peuvent maintenir un bilan azoté équilibré lorsqu’ils consomment aussi peu que 0,5 g/kg de protéines, pourvu que leurs besoins énergétiques soient satisfaits ou dépassés. Il importe que l’apport protéique soit de haute qualité; il doit contenir tous les acides aminés essentiels et un mélange équilibré d’acides aminés non essentiels. En cas de malnutrition, d’infection, de trauma ou de brûlures, il faut un apport protéique plus élevé, de l’ordre de 1,5 à 2,0 g/kg/jour. Les femmes enceintes doivent également recevoir quotidiennement 1,5 g/kg de protéines. Il est moins certain que les patients atteints d’affections associées à une déperdition protéique, comme un syndrome néphrotique et une entéropathie exsudative, bénéficient d’un apport additionnel de protéines.

Les besoins énergétiques de base chez un sujet sain sont prédits par l’équation de Harris-Benedict :

HOMMES : Énergie (kcal/j) = 66 + (13,75 x P) + (5,00 x T) – (6,78 x A)

FEMMES : Énergie (kcal/j) = 655 + (9,56 x P) + (1,85 x T) – (4,68 x A)
où P = poids en kg, T = taille en cm, A = âge en années.

Les besoins énergétiques de base, évalués par ces équations, augmentent en présence de fièvre (13 % par °C), d’infection ou de trauma (jusqu’à 20 % ou 30 %) et de brûlures (jusqu’à 100 %). Une légère activité physique exige habituellement une hausse d’environ 30 % par rapport aux besoins de base.

Les possibilités de réalimentation incluent l’alimentation orale, la nutrition entérale et la nutrition parentérale totale. L’évaluation de l’alimentation actuelle et des préférences alimentaires par un diététiste est indispensable. Il peut être tout à fait possible de planifier un régime alimentaire bien équilibré et complet sur le plan nutritionnel, tout en respectant les préférences alimentaires du patient. De plus, la supplémentation orale avec des aliments riches en calories et en protéines comme le lait frappé ou des préparations liquides commerciales peut permettre un apport adéquat. Toutefois, si le patient refuse ou est incapable de manger, le soutien nutritionnel est impératif. Le refus de se nourrir se manifeste, par exemple, chez des sujets rendus anorexiques par une tumeur ou la chimiothérapie, ou atteints d’anorexie mentale. Ces patients bénéficient en général d’un intestin normal ou presque normal, libre de toute obstruction, et peuvent recevoir une alimentation entérale. Certains patients ne peuvent manger en raison d’une grave maladie gastro-intestinale, telle une obstruction intestinale ou un iléus. Lorsqu’un soutien nutritionnel s’impose chez ces patients, il faut recourir à la nutrition parentérale (intraveineuse).

7.3.1 NUTRITION ENTÉRALE

La nutrition entérale désigne en général l’alimentation administrée par l’intermédiaire d’une sonde introduite dans le tube digestif. Il s’agit habituellement d’une sonde de petit calibre (French 10 [3,3 mm] ou moins) en Silastic ^® ou en polyuréthane, qui est introduite par voie nasale jusque dans l’estomac, le duodénum ou le jéjunum. Lorsqu’une alimentation prolongée s’impose, il est souvent préférable, pour des raisons d’esthétique et de confort, d’effectuer une gastrostomie, que l’on peut maintenant réaliser sous endoscopie avec vérification radiologique à l’aide d’un anesthésique local seulement et d’un sédatif léger. S’il y a risque d’aspiration pulmonaire, la sonde doit être placée dans le jéjunum.

Il existe sur le marché une multitude de préparations nutritives destinées à l’alimentation entérale. Ces préparations ont été traditionnellement réparties en polymériques, oligomériques et modulaires. Les préparations polymériques (aussi appelées régimes à formule définie) fournissent l’azote sous forme de protéines entières, souvent de la caséine, des solides de blanc d’oeuf ou des protéines de soja. Les glucides sont fournis sous forme de sirop de maïs, de maltodextrine ou d’oligosaccharides du glucose, auxquels on ajoute du sucrose comme édulcorant dans les préparations orales. Les lipides sont habituellement fournis sous forme d’huile de soja, bien que l’on puisse aussi utiliser de l’huile de maïs et de l’huile de carthame. On utilise rarement des triglycérides à chaînes moyennes (huile de TCM). Les protéines peuvent être fournies sous forme de lait (habituellement en poudre ou écrémé), où le lactose constitue le principal glucide. Ces préparations sont contre-indiquées en présence d’une intolérance au lactose.

Les préparations oligomériques (aussi appelées régimes élémentaires) fournissent l’azote sous forme d’oligopeptides provenant de protéines entières partiellement hydrolysées ou sous forme d’acides aminés cristallisés. Les glucides sont en général fournis sous forme de glucose ou d’oligosaccharides du glucose. Les lipides sont habituellement présents en petites quantités suffisantes pour répondre aux besoins en acide linoléique (un acide gras essentiel), et représentent environ 2 % à 4 % des calories totales. Certaines préparations sont additionnées d’huile de TCM. Les régimes oligomériques ont été mis au point parce qu’ils nécessitent une digestion minime par le tube digestif, peu de sécrétions biliaires et pancréatiques et presque aucun « travail » par les entérocytes en ce qui concerne l’activité des enzymes de la bordure en brosse ou la réestérification. La publicité de ces préparations commerciales affirme qu’elles sont idéales pour les patients atteints de cholestase (diminution de l’écoulement biliaire), d’insuffisance pancréatique ou du syndrome de l’intestin court. Il existe toutefois peu de preuves que ces préparations soient supérieures aux régimes polymériques, sauf en cas d’insuffisance pancréatique. La maladie de Crohn est une autre affection dans laquelle les régimes élémentaires peuvent se révéler supérieurs aux régimes à formule définie, mais les avis à ce sujet demeurent partagés. De plus, puisque ces préparations sont « prédigérées », leur osmolalité est élevée. Enfin, leur coût substantiel (souvent de 5 à 10 fois plus cher que les régimes polymériques) en justifie rarement l’usage, sauf chez les patients atteints de maladies pancréatiques graves ou vraisemblablement de la maladie de Crohn.

L’administration quotidienne de 2 litres de la plupart de ces préparations fournit suffisamment de protéines, de calories, d’eau, d’électrolytes, de minéraux, de vitamines et d’oligoéléments pour convenir à la plupart des patients « non agressés ». En d’autres termes, ces régimes sont « complets ». Les besoins peuvent être plus grands chez les patients atteints de lésions multiples, d’infections graves ou de brûlures.

Les préparations modulaires sont celles qui contiennent un seul type de nutriment ou un mélange dans lequel prédomine une sorte de nutriment. On trouve dans le commerce des préparations modulaires de protéines, de lipides, de glucides, de vitamines, d’électrolytes et d’oligoéléments. La majorité des patients n’ont pas besoin de ces préparations modulaires rarement utilisées. Elles peuvent toutefois se révéler utiles lorsqu’un rapport calorico-azoté différent est indiqué chez un patient. Ainsi, par exemple, en cas de brûlures ou d’entéropathie exsudative, il faut administrer plus de protéines, tandis qu’en présence d’hépatopathie, il faut fournir moins de protéines. L’alimentation modulaire exige du temps puisque les solutions doivent être mélangées par le personnel de l’hôpital, et elles coûtent plus cher que les régimes « complets ».

Enfin, des solutions spéciales d’acides aminés ont été mises au point pour des cas particuliers comme l’hépatopathie, la néphropathie et l’« agression », notamment par des traumas ou des états septiques. Les solutions à utiliser en cas d’hépatopathie sont composées principalement ou exclusivement d’acides aminés à chaîne ramifiée, tandis que les acides aminés essentiels prédominent dans les solutions destinées aux patients atteints de néphropathie. Ces solutions coûtent généralement cher et leur efficacité est controversée.

Les complications de la nutrition entérale peuvent se répartir en aspiration trachéobronchique et en troubles mécaniques, gastro-intestinaux et métaboliques. Dans l’ensemble, la nutrition entérale est bien tolérée, et la connaissance des complications permet de mettre en oeuvre des mesures de prévention ou de correction pour réduire au minimum les risques du patient.

L’aspiration trachéobronchique de la préparation perfusée, qui entraîne une pneumonie, est une complication de la nutrition entérale susceptible de menacer la vie. La mise en place adéquate de la sonde nécessite une vérification radiologique. Les facteurs de risque d’aspiration trachéobronchique comprennent l’usage d’un respirateur, la présence de reflux gastro-oesophagien, la faiblesse ou l’absence du réflexe pharyngé et la perturbation de l’état de conscience. Pour réduire le risque d’aspiration au minimum, on suggère, dans la mesure du possible, de hausser la tête du lit de 20° à 30° durant l’alimentation du patient. Il convient, au début, de vérifier le contenu gastrique en aspirant la sonde toutes les quatre à six heures et, quand l’aspirat révèle la présence d’un résidu plus de deux heures après la perfusion, il faut interrompre temporairement la perfusion. Malheureusement, les petites sondes naso-entériques présentement en usage s’affaissent souvent lorsqu’on aspire, de sorte qu’un faible retour ne garantit pas l’absence de distension gastrique par accumulation de liquide. Il faut donc examiner le patient, à la recherche de distension épigastrique et de clapotis. En cas de doute, un cliché simple de l’abdomen en position debout (si possible) peut se révéler utile pour évaluer la taille de l’estomac. On a également suggéré que la sonde soit placée dans l’intestin grêle, bien au-delà du pylore, afin de réduire au minimum le danger d’aspiration trachéobronchique chez les patients à risque.

Les troubles mécaniques chez les patients intubés par des sondes naso-entériques incluent une atteinte des voies respiratoires supérieures, une oesophagite avec ulcérations et sténoses oesophagiennes, des fistules trachéo-oesophagiennes et une obstruction pyloro-duodénale et de l’intestin grêle. Les affections des voies respiratoires supérieures comprennent l’irritation pharyngée, les érosions et la nécrose des voies nasales, la sinusite et l’otite moyenne. Ces troubles mécaniques peuvent être évités en grande partie par l’usage de sondes naso-entériques souples et de petit calibre.

Les troubles gastro-intestinaux liés à la nutrition entérale sont courants et surviennent chez 20 % à 30 % des patients. Les symptômes les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, la distension abdominale et l’irrégularité intestinale. Ils peuvent être réduits au minimum par une perfusion lente de solutions diluées, mais ces symptômes sont tout aussi courants qu’avec des solutions non diluées perfusées à vitesse maximale. Il peut aussi être indiqué de changer de solution entérale, par exemple, de remplacer une solution contenant du lactose (habituellement non recommandée pour l’alimentation entérale) par une solution sans lactose. En cas de constipation, on peut essayer des préparations contenant des fibres, mais elles se révèlent souvent inutiles. Les fibres demeurent néanmoins une source énergétique possible pour le côlon, comme nous l’avons mentionné précédemment, et elles peuvent par conséquent jouer un rôle important dans le maintien de la muqueuse du côlon. Pour l’instant, l’usage des solutions contenant des fibres n’est pas courant.

Les complications métaboliques incluent l’hyperhydratation, la déshydratation, l’hyperglycémie (y compris le coma non cétonique hyperosmolaire) et des déséquilibres électrolytiques. Ces derniers incluent l’hyponatrémie, l’hyper et l’hypokaliémie, l’hyper et l’hypophosphatémie et l’hypomagnésémie. Ces troubles sont peu fréquents chez les sujets sains, raisonnablement bien nourris et bénéficiant de fonctions cardiaque, hépatique et rénale normales. Au cours des premières semaines, on recommande de dépister ces troubles potentiels en effectuant des analyses sanguines appropriées à intervalles réguliers.

7.3.2 NUTRITION PARENTÉRALE TOTALE

La nutrition parentérale totale comporte l’administration intraveineuse de tous les nutriments essentiels connus. Cette forme de traitement est aussi efficace que l’alimentation orale ou entérale, en ce qui concerne la croissance de l’organisme et le maintien d’un bilan azoté équilibré. Les indications incluent l’incapacité de manger pendant un minimum de sept à dix jours et un intestin non fonctionnel. On utilise également la nutrition parentérale totale pour la « mise au repos de l’intestin », particulièrement en présence de la maladie de Crohn, de fistules intestinales et de pancréatite, même si une absorption adéquate est possible. Plusieurs études suggèrent toutefois que la mise au repos de l’intestin n’est pas utile dans la maladie de Crohn. D’autres études ont en outre démontré que l’on peut remplacer la nutrition parentérale totale par l’administration de régimes élémentaires, sauf en présence d’une obstruction intestinale. En général, quand l’intestin est fonctionnel, on préfère la nutrition entérale puisqu’elle est plus sûre, moins chère et plus physiologique.

7.3.2.1 Solutés

7.3.2.1.1 Acides aminés

Les « protéines » sont offertes en solutés d’acides aminés cristallisés de synthèse sous forme L, commercialisés en concentrations de 7 % à 10 %. La plupart des mélanges d’acides aminés offerts sur le marché sont destinés aux patients qui ne présentent aucun besoin spécial. Il existe des solutés additionnés d’acides aminés à chaîne ramifiée pour les cas d’insuffisance hépatique, ainsi que des solutés d’acides aminés essentiels pour les cas d’insuffisance rénale.

7.3.2.1.2 Lipides

L’homme a besoin d’acide linoléique, qui est un précurseur de l’acide arachidonique, lui-même précurseur des prostaglandines. L’acide linoléique constitue un acide gras essentiel puisque le corps ne peut le synthétiser. On recommande un apport en acide linoléique égal à 4 % ou plus de l’apport calorique total. Les émulsions lipidiques commerciales consistent en huile de fève de soja ou en huile de carthame, émulsifiées au moyen de phospholipides d’oeuf et rendues isotoniques à 300 mOsmol/L par l’addition de glycérol. Les émulsions lipidiques commerciales sont offertes en concentrations de 10 % ou de 20 %.    

7.3.2.1.3 Glucides

Le glucose constitue le glucide de prédilection pour administration intraveineuse. Le glucose se trouve très facilement sur le marché en concentrations de 5 % à 70 %. Ces solutés peuvent être nettement hyperosmolaires, allant jusqu’à environ 2 500 mOsmol/L.

7.3.2.1.4 Sources énergétiques non protéiques

Une fois satisfait le besoin initial de 100 g de glucose pour les globules rouges, les cellules du cerveau et la médullo-surrénale, le glucose et les lipides sont aussi efficaces l’un que l’autre pour maintenir un bilan azoté équilibré après une période d’équilibration de quatre à cinq jours. Le glucose est une source énergétique très bon marché, mais son absorption intracellulaire exige de l’insuline, et l’hyperglycémie peut poser des difficultés s’il y a un apport élevé de glucose. La forte osmolalité des solutés de glucose exige que seuls des solutés dilués soient administrés dans les veines périphériques, et quand le glucose constitue l’une des principales sources énergétiques, le choix d’une veine centrale de gros calibre s’impose pour prévenir la thrombose. En outre, le quotient respiratoire (QR = CO₂ produit/O₂ consommé) du glucose est de 1,0; il peut donc y avoir production de grandes quantités de gaz carbonique. Enfin, la perfusion de glucose entraîne la libération de catécholamines et un accroissement de la vitesse du métabolisme, augmentant encore la production de gaz carbonique. Ces changements peuvent être délétères lorsqu’on sèvre un malade d’un respirateur ou lorsque la fonction respiratoire du patient atteint une valeur limite.

Les émulsions lipidiques offrent l’avantage d’être iso-osmolaires, de contenir de l’acide linoléique et d’avoir un quotient respiratoire moindre, soit 0,7, lequel réduit la production de gaz carbonique. Les inconvénients incluent un coût assez élevé comparativement à celui du glucose et une mauvaise tolérance en présence d’hyperlipidémie.

7.3.2.2 Voies d’administration

7.3.2.2.1 Centrale

La façon la plus versatile d’administrer la nutrition parentérale totale consiste à utiliser une veine centrale de gros calibre, habituellement la veine cave supérieure, le cathéter étant introduit par la veine jugulaire interne ou la sous-clavière. Étant donné le fort débit dans la veine cave supérieure, l’osmolalité de la solution importe peu, et la thrombose de ce vaisseau est rare.

7.3.2.2.2 Périphérique

Les solutés d’acides aminés à 10 % avoisinent 1 000 mOsmol/L, et les solutés de dextrose à 50 % excèdent 2 500 mOsmol/L, tandis que les émulsions lipidiques intraveineuses sont iso-osmolaires, comme nous l’avons déjà mentionné, à environ 300 mOsmol/L. Lorsque la nutrition parentérale totale est administrée dans une veine périphérique, les lipides doivent donc devenir la principale source calorique. Il faut au moins un rapport de 1:1 entre le soluté d’acides aminés et de dextrose et l’émulsion lipidique. La composition typique d’un régime pour la nutrition parentérale totale par voie veineuse périphérique consiste en 1 litre de soluté d’acides aminés à 5 % et de dextrose à 10 %, administré à l’aide d’un raccord en Y avec 1,5 litre d’émulsion lipidique à 10 %. Ce régime fournit 50 g de « protéines », 350 kcal sous forme de glucose et 1 650 kcal sous forme de lipides; l’osmolalité finale est supérieure à 600 mOsmol/L. En raison de cette hypertonicité, il faut changer systématiquement le point d’entrée du cathéter toutes les 48 heures, afin de prévenir la phlébite.

7.3.2.3 Complications

Les complications de la nutrition parentérale totale peuvent être locales ou systémiques. Les troubles locaux sont liés au point d’entrée du cathéter et, lorsqu’il s’agit de cathéters centraux, toutes les complications sont possibles, y compris le cathétérisme par inadvertance d’une artère entraînant hémorragie, pneumothorax, hémothorax et perfusion par mégarde de soluté dans la cavité pleurale. Le pneumothorax est une complication beaucoup plus courante lorsqu’il y a insertion dans la sous-clavière plutôt que dans la jugulaire interne; l’introduction du cathéter dans la jugulaire interne est donc, dans l’ensemble, une technique plus sûre. Lorsqu’on utilise une veine centrale, l’embolie gazeuse peut survenir au moment de l’introduction du cathéter, ou n’importe quand par la suite. Il y a risque d’occlusion du cathéter et, comme nous l’avons mentionné, des cas de trombose ont été signalés, en particulier si un cathéter rigide est employé. Pour un traitement prolongé, il est préférable d’utiliser des cathéters en Silastic ^® , et il est essentiel que le cathéter soit mis en place par des personnes très expérimentées afin de réduire au minimum le risque de complications de cette nature.

Les complications systémiques incluent la septicémie, les troubles métaboliques et les maladies osseuses. Une bactériémie ou une fongémie surviennent chez 3 % à 7 % des patients qui reçoivent une nutrition parentérale totale, et ces complications semblent provenir principalement du point de raccord entre le cathéter et la tubulure de perfusion intraveineuse. Les cathéters doivent toujours être mis en place dans des conditions d’asepsie rigoureuse, par un personnel portant blouse protectrice et gants. Les troubles métaboliques incluent l’hyperglycémie, que l’on peut traiter en diminuant la concentration en glucose des solutés, l’hypertriglycéridémie secondaire à une perfusion excessive de calories ou de lipides, voire des deux à la fois, et les déséquilibres électrolytiques. La nutrition parentérale totale engendre l’anabolisme conjointement avec une hausse de la concentration intracellulaire en eau, ce qui favorise la pénétration intracellulaire du potassium et du phosphate, susceptible d’entraîner une hypokaliémie et une hypophosphatémie. Ces complications sont très peu courantes si l’apport de ces électrolytes est adéquat et la surveillance, minutieuse. L’atteinte hépatique demeure une complication frustrante de la nutrition parentérale totale qui touche jusqu’à 90 % des patients; toutefois, dans la plupart des cas, elle se limite à une élévation des taux enzymatiques. On observe, en général, de légères hausses de l’AST et de la phosphatase alcaline au cours de la deuxième semaine et plus tard, à l’occasion, une hausse de la bilirubine. Une biopsie du foie peut démontrer une légère cholestase. La suralimentation consécutive, en particulier, à un apport hypercalorique sous forme de glucose, risque d’entraîner une stéatose, qui peut être corrigée par une diminution de l’apport calorique total et de l’apport en glucose. Dans de rares cas, la nutrition parentérale totale de longue durée (plusieurs années) peut entraîner une cirrhose sans cause bien définie.