Certains régimes alimentaires se révèlent utiles pour le traitement de divers troubles gastro-intestinaux. Ils peuvent inclure la restriction de certains aliments ou l’administration d’un supplément, ou, comme autre solution, une modification de la consistance ou de la concentration de nutriments particuliers. Chez les patients atteints de stéatorrhée, par exemple, la présence d’acides gras dans la lumière intestinale contribue à la pathogenèse de la diarrhée. Une réduction de l’apport alimentaire en triglycérides peut diminuer partiellement la diarrhée chez ces patients; un régime alimentaire à faible teneur en lipides peut se révéler bénéfique. Dans certains cas de stéatorrhée, l’administration d’un supplément de triglycérides à chaîne moyenne peut être utile puisque ceux-ci sont hydrolysés plus rapidement par les enzymes pancréatiques, leur absorption ne nécessitant pas de micelles d’acides biliaires, et ils sont dirigés principalement vers la circulation porte plutôt que lymphatique. Puisque les triglycérides à chaîne moyenne subissent une v-oxydation qui les transforme en acides dicarboxyliques non métabolisables, la teneur calorique efficace des triglycérides à chaîne moyenne est moindre que prévu. Les triglycérides à chaîne moyenne administrés à raison de 60 mL par jour fournissent approximativement 460 calories. On peut procéder à l’administration de suppléments nutritifs à faible teneur lipidique; à cette fin, on trouve sur le marché un certain nombre de préparations de suppléments nutritionnels complets (Criticare ^® HN, Tolerex ^® ). En cas de stéatorrhée, on peut remplacer les vitamines liposolubles par des préparations orales miscibles à l’eau. En ce qui concerne la vitamine K, il existe sur le marché une forme hydrosoluble. L’absorption des vitamines liposolubles nécessite des micelles d’acides biliaires; ainsi, lorsque la stéatorrhée est due à une déplétion en acides biliaires, comme on peut l’observer dans le syndrome de l’intestin court secondaire à une résection étendue pour maladie de Crohn, une augmentation de l’apport vitaminique devient nécessaire.

L’ingestion d’aliments renfermant du lactose peut entraîner un ballonnement et des crampes, probablement imputables à une carence en lactase (p. ex. maladie de l’intestin grêle, carence « ethnique » en lactase). La restriction du lactose alimentaire peut être indiquée en présence d’antécédents d’intolérance au lactose ou d’un test de tolérance au lactose positif (c.-à-d. hausse de la glycémie inférieure à 20 mg/dL après la prise orale de 50 g de lactose) qui s’accompagne de symptômes caractéristiques. Une autre épreuve consiste à mesurer l’hydrogène expiré; une hausse de plus de 20 ppm est compatible avec une intolérance au lactose. On trouve du lactose dans le lait, y compris le babeurre, même s’il a été fermenté naturellement. Il y a habituellement lieu d’éviter le yogourt commercial puisque après la fermentation, on y ajoute souvent du lait ou de la crème pour masquer le goût amer produit par la fermentation du lactose. La crème glacée et les sorbets contiennent de fortes concentrations de lactose et doivent être prescrits selon la tolérance. Il faut également éviter les desserts à base de lait ou de chocolat au lait, de même que les sauces ou les farces à base de lait, de crème ou de fromage. Des suppléments de calcium seront peut-être nécessaires s’il y a restriction des produits laitiers, en particulier chez la femme ménopausée. Les patients qui accusent une intolérance au lactose peuvent faire un usage de produits laitiers liquides en utilisant une préparation enzymatique fabriquée à partir d’une levure (préparation de lactase provenant de Kluyveromyces lactis) qui, ajoutée à du lait à 4 °C (15 gouttes/L), peut hydrolyser jusqu’à 99 % du lactose en 24 heures. Les produits laitiers non liquides ne peuvent être traités par des préparations enzymatiques, mais les patients ont la possibilité de mâcher des comprimés de lactase avant de consommer des aliments solides.

La maladie coeliaque, connue également sous le nom d’entéropathie au gluten ou de sprue coeliaque, est un trouble de malabsorption qui résulte de l’ingestion de protéines provenant de certaines céréales de la famille des graminées (Gramineae), soit le blé, le seigle, l’orge et, probablement, l’avoine. On croit que la fraction gliadine du gluten de blé, soluble dans l’alcool, ou des protéines semblables (appelées prolamines) provenant d’autres grains et solubles aussi dans l’alcool, sont à l’origine des lésions intestinales. Par conséquent, une restriction absolue s’impose durant la vie entière. Le tableau 6 fournit quelques directives diététiques pour les patients atteints de la maladie coeliaque. Le gluten est cependant une substance extrêmement répandue; on peut le trouver dans le café, le ketchup, les trempettes, les préparations commerciales de repas surgelés, la crème glacée, et même dans les capsules de médicaments! Bien que le blé, le seigle, l’orge et probablement l’avoine jouent un rôle important dans la maladie coeliaque, le maïs et le riz sont bien tolérés. Les données sur les autres grains ne sont pas claires. Le sarrasin n’appartient pas à la famille des graminées et est habituellement permis. Le millet et le sorgho sont souvent autorisés, mais ils n’ont pas été évalués rigoureusement. Il faut éviter le triticale, un hybride entre le blé et le seigle. Le whisky de seigle, le whisky écossais et les autres alcools de céréales peuvent être consommés puisque les eaux-de-vie distillées ne contiennent pas de gluten. De même, le brandy et les vins de fruits ne posent aucune difficulté. Les bières et les ales sont fabriquées à partir d’orge; on ne sait pas clairement si elles peuvent activer la maladie, et il vaut mieux s’en abstenir. Le malt d’orge doit être évité, tout comme les protéines végétales hydrolysées utilisées pour rehausser l’arôme des aliments transformés, puisqu’elles peuvent provenir de protéines de soja, de blé ou d’autres céréales.

TABLEAU 6. Directives diététiques pour les patients atteints de maladie coeliaque

Aliments à éviter

Blé, seigle, orge, produits de l’avoine
Triticale (hybride de blé et de seigle)
Millet et sorgho
Malt et protéines végétales hydrolisées

Aliments acceptables

Maïs, riz, produits du sarrasin
Vin et boissons alcooliques distillées
Fruits et légumes
Viande
Noix
Produits laitiers (sauf si intolérance au lactose)

En présence de la maladie coeliaque symptomatique aussi bien qu’asymptomatique, on recommande un régime sans gluten durant toute la vie. Des suppléments polyvitaminés sont souvent requis et il faut corriger toute carence spécifique en vitamines, en minéraux et en oligoéléments. L’administration de suppléments de fer et de folates peut s’imposer et la malabsorption du fer oral peut parfois commander son administration par voie parentérale. Des suppléments de calcium et de vitamine D peuvent être utiles pour prévenir la mobilisation du calcium osseux et, dans certains cas, un supplément de magnésium peut s’avérer nécessaire.

Bien des patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, particulièrement la maladie de Crohn, souffrent de malnutrition. Plus de 65 % des patients accusent une perte de poids et jusqu’à 40 % des enfants ont un retard de croissance. Comme le montre le tableau 7, la malnutrition comporte de multiples causes, surtout quand l’intestin grêle est atteint. L’objectif des manipulations diététiques est de garantir un apport nutritif adéquat malgré les modifications requises pour diminuer les symptômes. Bien qu’il n’existe qu’un nombre restreint d’études, celles-ci suggèrent que les dépenses énergétiques n’excèdent pas celles que l’on peut prévoir chez un sujet sain, à moins que la maladie ne soit compliquée par de la fièvre ou un état septique. Une augmentation de l’apport tant en calories qu’en différents nutriments peut toutefois s’imposer, en particulier si les pertes gastro-intestinales sont substantielles et la malabsorption, importante. On doit également porter une attention particulière aux carences en micronutriments chez ces patients, surtout en cas de malabsorption concomitante. S’il y a atteinte ou résection iléale importante, par exemple, le patient doit recevoir régulièrement de la vitamine B₁₂ par voie parentérale.

TABLEAU 7. La malnutrition dans la maladie inflammatoire de l’intestin

Diminution de l’apport oral
Déclenchée par la maladie (p. ex. douleurs abdominales postprandiales et diarrhée,
sitiophobie, anorexie, nausées et vomissements)
Iatrogénique (p. ex. régimes restrictifs, régimes « à la mode »)

Malabsorption
Diminution de la surface d’absorption (p. ex. intestin court par suite d’une résection, segments pathologiques)
Pullulation bactérienne (p. ex. associée avec des sténoses et des anses de courts-circuits, stase)
Carence en sels biliaires après résection iléale (p. ex. perturbation de la formation des micelles et stéatorrhée)
Carence en lactase (p. ex. associée avec une maladie de l’intestin grêle)
Malabsorption d’origine médicamenteuse

Déperdition accrue de nutriments
Entéropathie exsudative
Perte d’électrolytes, de minéraux et d’oligoéléments par suite de diarrhée (p. ex. potassium, zinc)
Hémorragie digestive (p. ex. perte de fer)

Malabsorption d’origine médicamenteuse
Cholestyramine (p. ex. acides biliaires, lipides, vitamines liposolubles incluant vitamines D et K)
Sulfasalazine (p. ex. carence en acide folique associée avec une diminution de l’absorption et avec une augmentation des besoins liée à l’hémolyse)
Stéroïdes (p. ex. absorption et mobilisation du calcium)

Augmentation des besoins
Maladie inflammatoire chronique, fièvre, surinfection

Le type d’alimentation ou sa consistance doivent souvent être modifiés pour permettre un apport adéquat des divers nutriments. On peut ainsi recommander une alimentation pauvre en fibres ou en résidus si les symptômes sont associés à la présence de segments intestinaux sténosés. Chez certains patients, on peut au contraire réduire les symptômes en augmentant la teneur en fibres du régime alimentaire. Une augmentation des quantités de pectine ou de cyamopside, par exemple, peut se révéler utile chez les patients dont les selles sont trop liquides puisque ces fibres possèdent un grand pouvoir de rétention aqueuse.

L’intolérance au lactose peut être courante chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, en particulier lorsque l’intestin grêle est touché, de même que chez les groupes ethniques où la fréquence des carences primaires en lactase est élevée. Des rapports récents semblent indiquer que l’intolérance au lactose n’est pas aussi fréquemment associée à la maladie de Crohn qu’on le croyait. Une résection limitée de l’iléon peut occasionner de la diarrhée à la suite d’une malabsorption des sels biliaires. Une résection iléale plus étendue, particulièrement de plus de 100 cm, peut donner lieu à une déplétion des sels biliaires. Il s’ensuit une formation de micelles sous-optimales qui entraîne une malabsorption des lipides. De plus, les graisses ou les acides gras fécaux, voire les deux à la fois, fixent le calcium, le magnésium, le zinc et le cuivre; il en résulte un accroissement des pertes fécales de ces cations bivalents et une augmentation des pertes de vitamines liposolubles. Enfin, les patients atteints de la maladie de Crohn qui ont subi une résection iléale et qui présentent une stéatorrhée sont plus sujets aux calculs rénaux d’oxalate de calcium. Cela est dû à une hausse des concentrations urinaires d’oxalate conjointement avec une plus grande absorption d’oxalate alimentaire, principalement dans le côlon. La stéatorrhée cause une hyperoxalurie entérique parce que le calcium se fixe aux acides gras non absorbés. Il s’ensuit que plus d’oxalate est accessible à la diffusion passive dans le côlon. Les acides gras semblent, de plus, accroître la perméabilité du côlon à l’oxalate. En diminuant les lipides alimentaires, on réduit également l’absorption d’oxalate.

Plusieurs médicaments spécifiques perturbent l’absorption des nutriments. La sulfasalazine, par exemple, est un inhibiteur compétitif de l’absorption intestinale de folates. De plus, les patients traités par la sulfasalazine peuvent présenter une hémolyse secondaire à une lésion oxydative des globules rouges par la sulfapyridine. Les besoins en folates se trouvent donc majorés.