La cirrhose est une maladie du foie diffuse et chronique qui se caractérise par de la fibrose et par la formation de nodules. Fibrose n’est pas synonyme de cirrhose. La formation de nodules en présence d’une altération de l’architecture est essentielle au diagnostic de cirrhose. Cette affection est le résultat d’une nécrose des cellules hépatiques et de l’affaissement des lobules du foie, attribuables à de nombreux facteurs tels que l’inflammation ou l’ischémie. Le foie récupère par la formation de cloisons fibreuses et diffuses et par une régénération nodulaire des hépatocytes. Ainsi, l’aspect histologique final est identique, quelle que soit l’étiologie. La nécrose cellulaire hépatique est souvent absente lorsque le foie est finalement soumis à une biopsie ou à une étude histologique post mortem.

Les causes connues de cirrhose expliquent de 90 % à 95 % des cas. Les causes les plus courantes sont l’alcoolisme, l’hépatite chronique auto-immune et l’hépatite virale chronique ( tableau 14 ). Parmi les causes moins fréquentes figurent l’hémochromatose, la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante, les hépatopathies d’origine médicamenteuse et l’obstruction chronique des voies biliaires. Les autres causes comprennent le déficit en a ₁ -antitrypsine, la stéatohépatite grave en présence d’obésité pathologique et la maladie de Wilson. La cause de la cirrhose hépatique qui touche de 5 % à 10 % des patients qui restent n’est pas connue; cette dernière affection porte le nom de cirrhose nodulaire postnécrotique. Au cours des dix dernières années, le taux de cette forme de cirrhose a chuté, passant de 30 % à son taux actuel. La cause la plus probable de cette baisse est la disponibilité d’épreuves pour le dépistage de l’hépatite C.

La cause de la cirrhose ne peut habituellement pas être établie d’après l’aspect pathologique du foie (exception faite pour certaines causes remarquables, dont l’hémochromatose et le déficit en a ₁ -antitrypsine). Les termes de cirrhose des espaces portes ou de cirrhose postnécrotique auparavant employés ont été remplacés par une classification qui fait appel à trois catégories anatomiques.

La cirrhose micronodulaire se caractérise par l’existence de cloisons régulières et épaisses, par la présence de petits nodules de régénération de taille uniforme et par l’atteinte de tous les lobules. Souvent associé avec la persistance de l’agent qui a provoqué les lésions, cet état peut représenter une certaine difficulté de régénération du foie, comme cela se voit dans l’alcoolisme, le vieillissement, l’ischémie et la malnutrition.

La cirrhose macronodulaire se caractérise par la présence de nodules de taille variable; de grandes étendues de parenchyme intact ou en régénération se trouvent à l’intérieur de chaque grand nodule.

La cirrhose mixte macronodulaire et micronodulaire peut être le résultat d’une régénération vigoureuse sur un terrain antérieurement touché par une cirrhose micronodulaire ( figure12 ).

Les manifestations cliniques de la cirrhose sont en relation avec la cause de la maladie, mais encore plus avec l’ampleur de l’insuffisance hépatocellulaire et avec la présence d’une hypertension portale, ainsi qu’avec la capacité des hépatocytes survivants de compenser les pertes subies. Les patients sont donc souvent classés selon qu’ils présentent une maladie latente et compensée, ou une maladie active et décompensée, chaque catégorie ayant ses propres corrélations pathologiques sur le plan clinique. Dans l’état pleinement compensé, il n’y a parfois aucun symptôme, la présence de la maladie étant soupçonnée à partir de la découverte d’un foie ou d’une rate hypertrophiés. Au fur et à mesure que la maladie évolue, les manifestations de l’insuffisance hépatocellulaire et de l’hypertension portale apparaissent.

Dans l’insuffisance hépatocellulaire, les patients se plaindront de faiblesse, de fatigue, d’une perte de poids et d’une détérioration générale de la santé. L’examen physique peut révéler les stigmates d’une hépatopathie chronique, quoique ceux-ci font souvent défaut chez les patients atteints d’hépatite virale (voir la section 2).

La facilité avec laquelle le diagnostic de cirrhose peut être posé dépend du degré de décompensation hépatique. Un indice élevé de suspicion est nécessaire; la maladie peut n’être révélée que par des antécédents de consommation excessive d’alcool et l’observation d’une hépatomégalie. Un interrogatoire minutieux doit être fait sur tous les facteurs de risque d’hépatite virale, y compris les transfusions sanguines, l’utilisation de drogues injectables (actuelle ou passée), les tatouages, le perçage de parties du corps, et de multiples partenaires sexuels. Dans l’affection décompensée, le diagnostic est beaucoup plus facile; les caractéristiques cliniques telles que l’ascite, l’astérixis, l’hémorragie variqueuse, l’ictère et d’autres signes d’insuffisance hépatocellulaire peuvent être présents.

Des épreuves biochimiques peuvent parfois permettre de déterminer la cause précise de l’hépatopathie et d’évaluer le degré de dysfonction hépatocellulaire. En présence d’une détérioration de la fonction hépatique, l’albumine chute, la bilirubine sérique s’élève et le temps de prothrombine se prolonge et ne peut pas être corrigé par l’administration parentérale de vitamine K. Le dosage des enzymes hépatiques, tout en demeurant utile pour évaluer l’activité en cours, ne reflète pas la gravité de l’atteinte fonctionnelle, parce que les transaminases sériques peuvent n’être que légèrement augmentées malgré une grave hépatopathie. La phosphatase alcaline est habituellement élevée, mais la concentration ne traduit pas le dysfonctionnement hépatique. Une anémie normocytaire et normochrome est observée, et le frottis sanguin révèle des cellules cibles. Parfois, il existe une anémie macrocytaire (par défaut en folates), mais si une hémorragie gastro-intestinale s’est produite, l’anémie sera plus souvent microcytaire, en raison de la perte de fer. Il peut y avoir une diminution des numérations leucocytaire et plaquettaire résultant de l’hypersplénisme. L’urine renferme souvent de l’urobilinogène et de la bilirubine si le patient a un ictère. Les patients qui ont une ascite montrent une réduction marquée de l’excrétion urinaire de sodium. La scintigraphie met en évidence des clichés de fixation non homogène par le foie, avec redistribution à la rate et à la moelle osseuse. La captation accrue de radio-isotopes dans la moelle osseuse se manifeste par une captation dans la colonne vertébrale. L’échographie abdominale est la technique d’imagerie la plus utile : elle mettra en évidence un foie bosselé non homogène associé avec une splénomégalie. La tomodensitométrie est rarement nécessaire. Ces examens ne permettent pas de poser le diagnostic de cirrhose, pour lequel il faut recourir à la biopsie du foie et à l’examen histologique. La biopsie du foie peut aussi être utile pour déterminer une cause et le degré d’activité du processus sous-jacent. En présence d’une coagulopathie ou d’une ascite persistante, une biopsie par voie transjugulaire est nécessaire.

Le pronostic dépend du degré de fonctionnement hépatocellulaire et de la cause de la maladie, ainsi que de la possibilité de supprimer n’importe lequel des agents étiologiques. Le pronostic s’améliore manifestement si le patient alcoolique peut s’abstenir d’alcool, si le patient présentant une hémochromatose subit des phlébotomies pour épuration du fer ou s’il y a suppression de la surcharge de cuivre chez les patients souffrant de la maladie de Wilson. De plus, des soins médicaux énergiques peuvent prolonger la vie des patients et retarder ou prévenir des complications comme l’ascite ou les hémorragies variqueuses. On devrait conseiller à tous les patients atteints de cirrhose d’éviter l’aspirine et les AINS (qui favorisent les hémorragies gastro-intestinales et l’ascite), les antibiotiques aminosides (qui favorisent l’insuffisance rénale), les inhibiteurs de l’ECA (qui favorisent l’ascite) et les narcotiques (qui favorisent l’encéphalopathie). Tous les épisodes d’infections devraient recevoir un prompt traitement, étant donné que la septicémie entraîne une rapide détérioration chez le patient atteint de cirrhose. Les bêta-bloquants devraient être considérés comme prophylaxie contre les hémorragies variqueuses dans tous les cas de cirrhose accompagnés de varices de degré égal ou supérieur à II. Une fois qu’il y a hépatopathie décompensée (ictère, ascite, atteinte neurologique, saignement, coagulopathie, hyponatrémie), le pronostic est sombre et on doit envisager la greffe de foie, si elle convient.

Lorsqu’il existe un traitement spécifique de la cause sous-jacente de l’hépatopathie, ce traitement doit évidemment être offert. Tous les patients devraient suivre un régime alimentaire sain et suffisant, et éviter l’alcool. Par ailleurs, le traitement consiste à assurer une surveillance régulière et à déceler précocement l’insuffisance hépatocellulaire. Cette insuffisance hépatocellulaire ou cirrhose décompensée peut se traduire par n’importe laquelle des manifestations suivantes : coagulopathie, ictère (dans l’hépatopathie non cholestatique), encéphalopathie hépatique, hémorragie variqueuse ou ascite. La classification de la cirrhose de Child-Pugh, qui constitue un guide très utile pour calculer les risques d’une intervention invasive, tient compte de ces variables ainsi que de l’état nutritionnel ( tableau 15 ). Une fois que la décompensation s’est produite, le traitement consiste à combattre l’ascite, à éviter les médicaments qui sont mal métabolisés par le foie, à soigner rapidement les infections et à réprimer les hémorragies variqueuses. La greffe du foie est en train de devenir le traitement de choix pour plusieurs patients atteints d’une hépatopathie décompensée et terminale (voir la section 15).